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접수번호

2024

NO.

서부 경기문화창조허브 13기 공간 입주지원 신청서

신청주체

∙ 법인사업자 (   )      ∙ 개인사업자 (   )      ∙ 예비창업자 (   )

기  업  명

※ 예비창업자일 경우 예비 기업명 작성

현  소 재 지

※ 예비창업자일 경우 주민등록상의 주소지 기입

주 요 사 업

※ 사업내용 간략 기재

업       종

ex) IoT, 콘텐츠, 제조

사업자등록번호

법인등록번호

※ 법인인 경우

기 업 설 립 일

ex) YYYY-MM-DD

23년도 매출액

ex) 매출액 제출 시 증빙자료 별첨

자 본 금(원)

자금투자실적

ex) 투자처, 투자금액 기입 / 증빙자료 별첨

홈페이지

대표자 성명

담당자 성명

모바일 전화번호

사업장 전화번호

상시 근로자수

고용보험 가입 근로자수

진흥원 지원 사업 참여 여부

경기도 소재유형

본사 소재지

경기도내 지사 소재인 경우만 기입

좌석 신청 수

∙개방형/독립형 지원요청

- 기창업자 : 4대보험가입자 기준

- 예비창업자 : 팀원 수 기준

사업추진단계

∙아이디어단계 (    )

∙제작단계   (    )

∙제품양산     (    )

∙유통·마케팅   (    )

사업분야

(최대 3개까지 복수선택 가능)

관심 지원분야

(최대 3개까지 복수선택 가능)

지원경로

(최대 3개까지 복수선택 가능)

상기 대표자는 경기콘텐츠진흥원 서부 경기문화창조허브 13기 공간입주 지원 신청 간

제반 절차와 귀 원의 운영 규정을 준수하며, 본 공간 지원 신청서를 제출합니다.

2024년    월    일

대 표 자 :            (인)

(재)경기콘텐츠진흥원장 귀하

『 사  업  계  획  서 』

1. 사업개요

제품·서비스 명칭

ex) 콘텐츠 멀티 플랫폼 OOO

제품·서비스 소개

어떠한 기능이 있는지 어떠한 서비스인지 사업 내용을 작성해주세요

경 쟁 력

시 장 성

지적재산권

보유 현황

ex) 종류, 날짜, 등록여부, 상표명 등 기입 / 지재권 기입 시 증빙자료 제출

지원사업

참여내역

2. 지원동기

서부 경기문화창조허브에 지원한 동기 (☞ 부천에 사무실이 있어야 하는 이유)

서부 경기문화창조허브 공간입주 간 사업운영 목표

(☞ 최대 2년의 입주기간 동안 달성하고자 하는 사업목표)

3. 주요인력 구성현황

가. 대표자 소개

성    명

생년월일

ex) YYYY-MM-DD

연 락 처

휴대폰(모바일)

e-mail

집주소

학력사항 (최근 순)

학 교 명

전   공

재학기간

상   태

ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

경력사항 (최근 순)

근 무 처

직   위

재직기간

담당업무

ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

특기사항

(단체활동, 수상 등)

나. 팀원 소개 (※ 대표자 외 공간입주자 이력 / 대표자 외 5인까지 신청 가능, 추가인원은 해당 서식 복사)

직원 1

성    명

생년월일

직    위

담당업무

연 락 처

휴대폰(모바일)

e-mail

집주소

ex) OO시 OO구 까지만

학력사항(최근 순)

학교명

전공

재학기간

상태

ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

경력사항(최근 순)

근무처

직위

재직기간

담당업무

ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

직원 2

성    명

생년월일

직    위

담당업무

연 락 처

휴대폰(모바일)

e-mail

집주소

ex) OO시 OO구 까지만

학력사항(최근 순)

학교명

전공

재학기간

상태

ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

경력사항(최근 순)

근무처

직위

재직기간

담당업무

ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

[개인정보 수집․이용 / 제공 동의서]

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(재)경기콘텐츠진흥원은 ‘서부 경기문화창조허브 13기 공간입주 모집’과 관련하여 「개인정보보호법」 제 16조 1항, 제 23조, 제 24조, 제 21조, 제 30조, 제 15조, 제 22조 5항, 제 17조, 18조, 제 26조 및 「정보통신망법」 제 22조, 제 24조의 2, 제 25조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집․이용내역

※ 위의 개인정보 수집․  이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가능합니다.

항목

수집목적

보유기간

신청자(담당자, 대표자)의 이름, 주소, 휴대전화번호, 성별, 생년월일, 이메일, 소속정보

‘서부 경기문화창조허브 13기 공간입주 모집’ 사업 운영

경기도 공공기관 청렴도 조사

경기도 공공기관 고객만족도 조사

경기도 콘텐츠산업 통계 사업체조사

연간 지원기업 성과 조사 및 홍보

5년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

2. 개인정보 제3자 제공 내역

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제공받는자

제공목적

제공항목

보유기간

‘서부 경기문화창조허브 13기 공간입주 모집’ 사업 운영사

경기도, 청럼도 평가 대행업체

경기도, 고객만족도 조사 대행업체

경기도콘텐츠산업 통계조사 대행업체

사업운영 및 사업평가를 위한 조사를 위한 보유

신청자(담당자, 대표자)의 이름, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 소속정보

완료시까지

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

년     월     일

본인     성명                         (서명 또는 인)

재단법인 경기콘텐츠진흥원장 귀중

현 부분은 저희 기관에서 작성하는 내용입니다.(기재, 작성 X)

해당 분야 체크해서 제출

사업자등록증에 표시된 사업자 등록 날자로 기재

매출액 증빙자료 미 제출시 해당내용 심사에서 제외